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28/07/2011

Dia Mundial da Hepatite

Autor: Marcos Muniz

O Dia Mundial da Hepatite, lembrado neste dia 28 de julho, é mais uma maneira de conscientizar todos sobre os dados alarmantes da hepatite e a importância de medidas preventivas para conter e controlar a doença. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente um terço da população mundial (dois bilhões de pessoas) está infectado pela doença. A cada ano, cerca de quatro milhões de indivíduos são infectados pela hepatite C e 130 a 170 milhões de pessoas desenvolvem a forma crônica, que aumenta o risco de cirrose ou câncer de fígado. No Brasil, os dados mais recentes do Ministério da Saúde indicam aproximadamente 284 mil casos entre 1999 e 2009. A partir de agosto, o Sistema Único de Saúde (SUS) irá oferecer testes rápidos para a detecção da doença.

Caracterizada por uma inflamação no fígado, a hepatite é provocada pelos vírus A, B, C, D ou E na maior parte dos casos. Você sabe quais as diferenças entre eles e como prevenir e combater cada tipo.

Hepatite A

A hepatite A é uma doença infecciosa aguda, causada pelo vírus da hepatite A, que produz inflamação e necrose do fígado. A transmissão do vírus é fecal-oral, através da ingestão de água e alimentos contaminados ou diretamente de uma pessoa para outra. Uma pessoa infectada com o vírus pode ou não desenvolver a doença. A hepatite A ocorre em todos os países do mundo, inclusive nos mais desenvolvidos. É mais comum onde a infra-estrutura de saneamento básico é inadequada ou inexistente. A infecção confere imunidade permanente contra a doença. Desde 1995, estão disponíveis vacinas seguras e eficazes contra a hepatite A, embora ainda de custo elevado.

Transmissão

O ser humano é o único hospedeiro natural do vírus da hepatite A. A infecção pelo vírus da hepatite A, produzindo ou não manifestações clínicas, determina imunidade permanente contra a doença. A principal forma de transmissão do vírus é de uma pessoa para outra. A transmissão é comum entre crianças que ainda não tenham aprendido noções de higiene, entre os que residem em mesmo domicílio ou sejam parceiros sexuais de pessoas infectadas. Dez dias depois de uma pessoa ser infectada, desenvolvendo ou não as manifestações da doença, o vírus passa a ser eliminado nas fezes durante cerca de três semanas. O período de maior risco de transmissão é de uma a duas semanas antes do aparecimento das manifestações. A transmissão pode ocorrer através da ingestão de água e alimentos contaminados por pessoas infectadas, que não obedecem normas de higiene, como a lavagem das mãos após uso de sanitários. O consumo de frutos do mar, como mariscos crus ou inadequadamente cozidos, está particularmente associado com a transmissão, uma vez que esses organismos concentram o vírus por filtrarem grandes volumes de água contaminada. A transmissão através de transfusões, uso compartilhado de seringas e agulhas contaminadas é pouco comum, ao contrário das infecções pelo HIV e pelo vírus da hepatite B.

Riscos

A infecção pelo vírus da hepatite A ocorre em todos os países do Mundo. O risco, dependendo da infra-estrutura de saneamento básico, varia de um país para outro e, dentro do mesmo país, de uma região para outra. Nos países em desenvolvimento, onde os investimentos em saneamento básico em geral não constituem prioridade, a infecção é comum em crianças, e a maioria dos adultos é, conseqüentemente, imune à doença. Em países desenvolvidos, a hepatite A ocorre episodicamente e, por esse motivo, grande parte da população adulta é suscetível à infecção. Esse padrão tende a ser semelhante nas classes socio-economicamente mais privilegiadas dos países em desenvolvimento, como o Brasil.

A Austrália, o Canadá, a Escandinávia, a Nova Zelândia, o Japão e a maioria dos países da Europa Ocidental, são áreas de risco relativamente baixo. Nos Estados Unidos, considerado de risco intermediário, estima-se que a cada ano ocorram cerca 200 mil casos da infecção. Cerca de um terço da população americana tem evidência sorológica de ter sido infectada pelo vírus da hepatite A em alguma época da vida.

O Brasil tem risco elevado para a aquisição de hepatite A, em razão de condições deficientes ou inexistentes de saneamento básico, nas quais é obrigada a viver grande parte da população, inclusive nos grandes centros urbanos. A hepatite A, contudo, não fazia parte da Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória até dezembro de 2003. Os dados disponíveis, portanto, são incompletos e, provavelmente, refletem apenas a disponibilidade de recursos para confirmação diagnóstica, variável em cada Estado e em cada município. Em geral, os casos de hepatite A são notificados apenas quando são detectados eventuais surtos da doença. Mesmo nos Estados mais desenvolvidos são detectadas epidemias como a ocorrida em Valença (RJ) em 1993, com 1069 casos.
Hepatite A no Brasil.

HEPATITE B

Sinônimo/nomes populares

Amarelão, derrame de bile

O que é?

É uma inflamação do fígado causada pelo vírus da Hepatite B (HBV).

Como se adquire?

Transfusões de sangue foram a principal via de transmissão da doença, circunstância que se tornou rara com a obrigatória testagem laboratorial dos doadores e rigoroso controle dos bancos de sangue. Atualmente, o uso compartilhado de seringas, agulhas e outros instrumentos entre usuários de drogas, assim como relações sexuais sem preservativo (camisinha) são as formas mais frequentes de contaminação na população.

O contato acidental de sangue ou secreções corporais contaminadas pelo vírus, com mucosa ou pele com lesões também transmitem a doença.

Gestantes (grávidas) portadoras do vírus podem transmitir a doença para os bebês, sendo o momento do nascimento, seja por parto normal ou por cesariana o principal momento de risco para a transmissão.

O que se sente e como se desenvolve?

Assim como em outras hepatites, muitas pessoas não apresentam sintomas e descobrem que são portadoras do vírus, em atividade ou não, em exames de rotina. Quando presentes os sintomas ocorrem em fases agudas da doença e são semelhantes aos das hepatites em geral, se iniciando com:


mal-estar generalizado


dores de cabeça e no corpo


cansaço fácil


falta de apetite e náusea


febre.

Após, surgem tipicamente


coloração amarelada das mucosas e da pele (icterícia)


coceira no corpo


urina escura (cor de chá escuro ou coca-cola)


fezes claras (cor de massa de vidraceiro).

Ao final de 10 a 15 dias os sintomas gerais diminuem muito, mesmo na vigência da icterícia, que tende a desaparecer em 6 a 8 semanas em média. A resolução da doença ocorre em mais de 95% adultos que adquirem hepatite. Após a fase aguda, que pode passar desapercebida, 1 a 5% dos adultos não se curam da infecção e ficam com hepatite crônica. Desses, 25 a 40% podem desenvolver cirrose e câncer de fígado ao longo de décadas. Em crianças o risco da doença tornar-se portador de hepatite crônica é bem maior, cerca de 90% em recém nascidos e 50% da infância.

A forma clínica mais grave, chamada de hepatite fulminante, na qual há elevado risco de morte, ocorre em menos de 1% dos pacientes que adquirem o vírus.

O risco de doença crônica com má evolução é maior em quem usa bebida alcoólica, em bebês que adquirem a doença no parto e em pessoas com baixa imunidade (pacientes com AIDS, em quimioterapia, ou submetidos a transplante de órgãos, por exemplo).

Como o médico faz o diagnóstico?

Os sintomas não permitem identificar a causa da hepatite. Hepatites em adultos, especialmente se usuários de drogas injetáveis, homossexuais ou pessoas com muitos parceiros sexuais levantam a suspeita de hepatite B.

A confirmação diagnóstica é feita por exames de sangue, onde são detectados anticorpos ou partículas do vírus da hepatite B. O exame central no diagnóstico da hepatite B crônica é o chamado antígeno de superfície do vírus B (HBsAg), que quando reagente (positivo) indica a presença do vírus e possibilidade de transmisão. A quantificação do vírus (HBV-DNA quantitativo, também chamado PCR quantitativo), realizada também por exame de sangue, é usada para confirmação da atividade do vírus e é fundamental na definição da necessidade e monitorização do tratamento.

A biópsia hepática (retirada de pequeno fragmento do fígado com uma agulha fina para análise microscópica) pode ser necessária para avaliar o grau de comprometimento do fígado e a necessidade de tratamento.

Como se trata?

A hepatite B aguda não requer tratamento medicamentoso específico. Remédios para náuseas, vômitos e coceira, bem como administração endovenosa de líquidos (soro) podem ser usados ocasionalmente.

O repouso no leito não deve ser exigido uma vez que não afeta a evolução para hepatite crônica ou fulminante. A ingestão de álcool em qualquer quantidade é proibida.

O uso de qualquer medicamento deve ser avaliado pelo médico, já que muitos necessitam de um bom funcionamento do fígado para seu desempenho. A forma fulminante da hepatite aguda exige cuidados intensivos em hospital, podendo necessitar de transplante hepático de urgência.

Muitos casos de hepatite crônica B necessitam tratamento para evitar a evolução da doença e o risco de desenvolver cirrose e suas complicações. Os tratamentos podem ser divididos em dois grupos: o primeiro, formado pelo interferon e pelo interferon peguilado é injetável por via subcutânea, e o segundo, formado pelas medicações de uso oral. Os interferons, tem a vantagem de ser a única opção com prazo definido de tratamento, geralmente cerca de um ano. Entretanto, a quantidade de pacientes com resposta ao uso do interferon na hepatite B é reduzido, geralmente abaixo de 15-20%. Além disso, os efeitos adversos restringem o uso do interferon a casos selecionados com maior chance de resposta.

A maioria dos indivíduos que necessitam tratamento são candidatos ao uso por prazo indeterminado de uma medicação oral. Os agentes atualmente disponíveis são a lamivudina, o adefovir, o entecavir e o tenofovir. Devido ao menor desenvolvimento de resistência, o entecavir e o tenofovir tem sido as medicações preferenciais para novos tratamentos. Para pacientes já em tratamento com os outros agentes, o acréscimo de mais uma medicação deve ser discutido individualmente com o seu médico. O tratamento por via oral costuma ser bem tolerado, e com poucos efeitos adversos.

Como se previne?

A vacina para hepatite B deve ser feita em todos os recém-nascidos, iniciando o esquema vacinal já no primeiro mês de vida. Adultos não vacinados e que não tiveram a doença também podem fazer a vacina, que está especialmente recomendada a pessoas que cuidam de pacientes, a profissionais da área da saúde, aos portadores do vírus da hepatite C, alcoolistas e a indivíduos com quaisquer outras doenças hepáticas. Deve-se usar luvas, máscara e óculos de proteção quando houver possibilidade de contato com sangue ou secreções corporais.

Pessoas que tiveram exposição conhecida ao vírus (relação sexual com indivíduo contaminado, acidente com agulha) devem receber uma espécie de soro (imunoglobulina) nos primeiros dias após o contato, o que pode diminuir a chance ou, pelo menos, a intensidade da doença. Recém-nascidos de mães com hepatite B devem receber imunoglobulina específica e vacina imediatamente após o parto para diminuir o risco do bebê desenvolver a doença. O tratamento da mãe para diminuir o risco de transmissão deve ser discutido individualmente com o especialista.

ATENÇÃO

Nas relações sexuais, é fundamental uso de preservativo (camisinha). A chance de pegar hepatite B numa relação desprotegida é bem maior do que a de pegar AIDS.

Qualquer forma de relação sexual pode transmitir hepatite B.

Perguntas que você pode fazer ao seu médico

Qual o tipo de hepatite que eu tenho?

Como se pega? Há risco para as pessoas que vivem perto de mim?

Quanto tempo vou levar para ficar bom?

Essa doença tem cura ou vou ficar com hepatite crônica?

O tratamento com remédios é necessário?

O remédio funciona em todos?

Quais os efeitos adversos (colaterais) do tratamento?

Há risco de cirrose? E de câncer?

Existe vacina para hepatite? Adiantaria eu ou as pessoas próximas a mim fazerem agora?

Hepatite C

Sinônimos:

amarelão ; derrame de bile;

O que é?

É uma inflamação do fígado causada pelo Vírus da Hepatite C (HCV).

Como se adquire?

Situações de risco são as transfusões de sangue, a injeção compartilhada de drogas e os acidentes profissionais.

Portanto, podemos nos contaminar com o vírus da Hepatite C ao termos o sangue, as mucosas ou a pele não íntegra atingida pelo sangue ou por secreção corporal de alguém portador do HCV, mesmo que ele não se saiba ou não pareça doente.

A transmissão sexual do HCV não é freqüente e a transmissão da mãe para o feto é rara (cerca de 5%). Não são conhecidos casos de transmissão de hepatite C pelo leite materno. Apesar das formas conhecidas de transmissão, 20 a 30% dos casos ocorrem sem que se possa demonstrar a via de contaminação.

O que se sente e como se desenvolve?

Diferentemente das hepatites A e B, a grande maioria dos casos de Hepatite C não apresenta sintomas na fase aguda ou, se ocorrem, são muito leves e semelhantes aos de uma gripe. Já há tratamento para a fase aguda da Hepatite C, diminuindo o risco de cronificação. Por isso pessoas suspeitas de terem sido contaminadas merecem atenção, mesmo que não apresentem sintomas.

Mais de 80% dos contaminados pelo vírus da hepatite C desenvolverão hepatite crônica e só descobrirão que tem a doença em exames por outros motivos, como por exemplo, para doação de sangue. Outros casos, aparecerem até décadas após a contaminação, através das complicações: cirrose em 20% e câncer de fígado em 20% dos casos com cirrose.

Como o médico faz o diagnóstico?

Na fase antes do aparecimento das complicações, exames de sangue realizados por qualquer motivo, podem revelar a elevação de uma enzima hepática conhecida por TGP ou ALT. Essa alteração deve motivar uma investigação de doenças hepáticas, entre elas, a Hepatite C. A pesquisa diagnóstica busca anticorpos circulantes contra o vírus C (Anti-HCV). Quando presentes, podem indicar infecção ultrapassada ou atual. A confirmação de infecção atual é feita pela identificação do vírus no sangue, pelo método da Reação da Cadeia da Polimerase (PCR RNA-HCV). Com a evolução, aparecem alterações de exames de sangue e da ecografia (ultrassonografia) de abdome.

Muitas vezes o médico irá necessitar de uma biópsia hepática (retirada de um fragmento do fígado com uma agulha) para determinar a grau da doença e a necessidade ou não de tratamento. São realizados também a detecção do tipo de vírus (genotipagem) e da quantidade de vírus circulante (carga viral), que são importantes na decisão do tratamento.

Como se trata?

Nos raros casos em que a hepatite C é descoberta na fase aguda, o tratamento está indicado por diminuir muito o risco de evolução para hepatite crônica, prevenindo assim o risco de cirrose e câncer. Usa-se para esses casos o tratamento somente com interferon por 6 meses.

O tratamento da Hepatite Crônica C vem alcançando resultados progressivamente melhores com o passar do tempo. Enquanto até há poucos anos alcançava-se sucesso em apenas 10 a 30% do casos tratados, atualmente, em casos selecionados, pode-se alcançar até 90% de eliminação do vírus (Resposta Viral Sustentada). Utiliza-se uma combinação de interferon (“convencional” ou peguilado) e ribavirima, por prazos que variam de 6 a 12 meses (24 a 48 semanas). O sucesso do tratamento varia principalmente conforme o genótipo do vírus, a carga viral e o estágio da doença determinado pela biópsia hepática.

Pacientes mais jovens, com infecção há menos tempo, sem cirrose, com infecção pelos genótipos 2 e 3 e com menor carga viral (abaixo de 800.000 Unidades/mL) tem as melhores chances de sucesso. O novo tipo de interferon, chamado interferon peguilado ou “peg-interferon” é uma alternativa que vem alcançando resultados algo superiores aos do interferon convencional especialmente para portadores do genótipo 1 e pacientes com estágios mais avançados de fibrose na biópsia.

Os efeitos indesejáveis (colaterais) dos remédios utilizados em geral são toleráveis e contornáveis, porém, raramente, são uma limitação à continuidade do tratamento. A decisão de tratar ou não, quando tratar, por quanto tempo e com que esquema tratar são difíceis e exigem uma avaliação individualizada, além de bom entendimento entre o paciente e seu especialista.

Novas alternativas terapêuticas vêm surgindo rapidamente na literatura médica. Além de novas medicações, a adequação do tempo do tratamento a grupos de pacientes com características diferentes poderá melhorar ainda mais os resultados alcançados com as medicações atualmente disponíveis. Estudos vêm mostrando que, para alguns pacientes, com características favoráveis, tempos mais curtos de tratamento possam ser suficientes, enquanto que pacientes com menor chance de resposta e, possivelmente, aqueles que não responderam a tratamentos anteriores, possam se beneficiar com tempos maiores de tratamento.

Como se previne?

A prevenção da hepatite C é feita pelo rigoroso controle de qualidade dos bancos de sangue, o que no Brasil, já ocorre, tornando pequeno o risco de adquirir a doença em transfusões. Seringas e agulhas para injeção de drogas não podem ser compartilhadas. Profissionais da área da saúde devem utilizar todas as medidas conhecidas de proteção contra acidentes com sangue e secreções de pacientes, como o uso de luvas, máscara e de óculos de proteção. O uso de preservativo nas relações sexuais com parceiro fixo não é indicado para prevenção da transmissão da hepatite C.

HEPATITE E

1. Descrição da doença - a doença causada pelo vírus da hepatite (HEV) é denominada hepatite E, ou hepatite não-A não-B transmitida por via entérica. Outros nomes incluem hepatite não-A não-B fecal-oral, e hepatite não-A não-B epidêmica. Essa doença não deve ser confundida com outras hepatites também denominadas hepatites não-A não-B transmitidas por via parenteral, como a hepatite C ou outras. A hepatite causada por HEV é clinicamente similar ao quadro produzido pela hepatite A. Os sintomas incluem indisposição, anorexia, dor abdominal, artralgia e febre. A dose infectante não é conhecida. A taxa de letalidade é similar à da hepatite A , de 0,1 a 1%, exceto em grávidas, onde a taxa pode alcançar 20% entre aquelas infectadas durante o terceiro trimestre de gravidez. São conhecidos casos esporádicos e surtos pelo HEV.

2. Agente etiológico - o vírus da hepatite E é uma partícula com um diâmetro de 32 a34nm, que pode ser encontrado nas fezes durante a fase aguda precoce da infecção com um coeficiente de sedimentação de 183 S (comparado com o da HAV de 157 S). O HEV é estruturalmente similar ao calicivirus.

3. Ocorrência - a hepatite E ocorre em ambas as formas epidêmica e esporádica, principalmente em países ou áreas com saneamento básico inadequado. São freqüentes os surtos devido ao consumo de água contaminada, ainda que haja casos registrados esporádicos ou mesmo epidemias sem evidências claras da fonte de transmissão.

4. Reservatório - desconhecido. A ocorrência de casos esporádicos pode ser a causa da manutenção da transmissão durante os períodos inter epidêmicos, contudo não se pode descartar a possibilidade de transmissão através de animais. Sabe-se que o HEV se transmite para chimpanzés, macacos, porcos e outros animais.

5. Período de incubação - pode variar de 15 a 64 dias, com uma média de 26 a 42 dias em epidemias. A doença geralmente é leve e se cura em 2 semanas, não deixando seqüelas.

6. Modo de transmissão - principalmente por água contaminada e pessoa-a-pessoa, por via fecal-oral, existindo também a possibilidade de ser transmitida por outros alimentos. O HEV não tem sido isolado de alimentos. Não há ainda nenhum método disponível para análise rotineira dos alimentos.

7. Período de transmissibilidade - não conhecido. O HEV tem sido detectado em fezes até 14 dias após o aparecimento da icterícia.

8. Susceptibilidade e resistência - a susceptibilidade é desconhecida. Mais que 50% das infecções por HEV são anictéricas e o aparecimento da icterícia parece aumentar com a idade. Mulheres, especialmente no terceiro trimestre de gravidez são suscetíveis à hepatite fulminante. Não há uma explicação para a ocorrência de epidemias em adultos jovens em áreas geográficas onde outras viroses entéricas são altamente endêmicas e onde essas infecções ocorrem, em sua maioria, na infância.

9. Diagnóstico da Doença Humana e tratamento - é baseado em características epidemiológicas de surtos e por exclusão de viroses de outras hepatites por testes sorológicos. A confirmação requer a identificação de partículas do tipo do vírus (de 27-34 nm) por microscopia eletro-imune em fezes de pacientes com a doença em fase aguda. Os mesmos cuidados gerais e isolamento exigidos na hepatite A são aplicáveis para os doentes e contatos da hepatite B. Não há tratamento específico. Também não está bem estabelecida a eficácia da imunização de contatos com IG.

10. História de Surtos Recentes - as principais epidemias veiculadas por água têm ocorrido na Índia (1955 e 1975-76), antiga URSS (1955-1956), Nepal (1973), Burma (1976-77), Argélia (1980-81), Costa do Marfim (1983-84), em campos de refugiados no leste do Sudão e Somália (1985-6), e mais recentemente em Bornéo (1987). O primeiro surto relatado no continente americano ocorreu no México em 1986. Até agora, não ocorreram surtos nos EUA, mas foram identificados casos importados em Los Angeles em 1987. Não existem evidências para imunidade contra esse agente na população americana. Saneamento básico e higiene pessoal parecem ser as melhores medidas de prevenção. No Brasil não se faz o diagnóstico porque não se investigam ainda adequadamente as hepatites, especialmente os surtos.

11. Medidas de controle - 1) notificação de surtos - a ocorrência de surtos (2 ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica municipal, regional ou central, para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas, principalmente, medidas educativas. No caso de creches e pré-escolas, ou instituições fechadas recomenda-se a notificação à vigilância epidemiológica logo no primeiro caso, para que medidas precoces de caráter higiênico-sanitárias sejam tomadas visando a impedir a disseminação da infecção. Orientações poderão ser obtidas junto à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque CVE, no telefone é 0800-55-5466; 2) cuidados com o paciente- a) isolamento - é necessário o isolamento e afastamento do paciente das atividades normais (se criança, isolamento e afastamento da creche, pré-escola ou escola) durante as primeiras duas semanas da doença, e não mais que 1 mês depois do início da icterícia; exceções devem ser feitas e avaliadas no caso de surtos em creches com crianças muito jovens, sem controle esfincteriano (uso de fraldas), onde a exposição entérica está facilitada e pode ser prolongada. b) desinfecção concorrente - disposição sanitária adequada de fezes, urina e sangue e cuidados de desinfecção e máxima higiene. A utilização de cloro ou água sanitária é eficaz para a desinfecção de objetos, limpeza de bancadas, chão, etc.). c) imunização de contatos - não se conhece a eficácia da IG (imunoglobulina); 3) medidas preventivas - a) educação da população quanto às boas práticas de higiene pessoal com especial ênfase na lavagem rigorosa das mãos após o uso do banheiro, na preparação de alimentos, antes de se alimentar; na disposição sanitária de fezes, etc.; b) medidas de saneamento básico - sistema de água tratada e esgoto são essenciais para a redução da circulação do vírus; cuidados são necessários para impedir a contaminação da água de consumo humano; c) orientação das creches e pré-escolas e instituições fechadas para o estabelecimento de medidas rigorosas de higiene, para minimizar a transmissão fecal-oral. Lavagem rigorosa das mãos toda vez que efetuar trocas de fraldas, lavagem rigorosa das mãos no preparo dos alimentos e antes de comer, desinfecções de objetos, bancadas, chão, etc.; 4) medidas em epidemias - a) a investigação epidemiológica parte da notificação do caso e deve ser imediatamente realizada pela equipe de vigilância epidemiológica local buscando identificar a forma de transmissão se pessoa-a-pessoa ou por um veículo transmissor comum, bem como, identificar a população de risco à infecção; a equipe de vigilância sanitária deve ser acionada para que medidas sejam tomadas no âmbito do controle da água, dos alimentos, das condições sanitárias dos estabelecimentos, meio ambiente e outras; b) detecção da fonte comum de transmissão, a investigação deve buscar encontrar se a fonte é a água, um manipulador de alimentos, ou outras; a melhor medida é o saneamento básico para impedir a contaminação de água e alimentos.



12. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença

AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Control of Communicable Diseases Manual. Abram S. Benenson, Ed., 16 th Edition, 1995
CVE/SES-SP. Hepatites Virais - Normas e Instruções, 2000. CVE. São Paulo, 2000
FDA/CFSAN Bad Bug Book – Hepatitis E. Internet http://www.fda.gov
Focaccia, R. Hepatites Virais In: Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, São Paulo, 1996, p. 286-288.
STAPLETON, J.T.; LEMON, S.M. Hepatitis A and Hepatitis E. In: HOEPRICH, P.D., JORDAN, M. C. RONALD, A.R. Infectious Diseases - A Treatise of Infectious Processes. J.B. Lippincott Company, 15 th Edition, Philadephia, USA, 1994, p. 790-800.

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Graduação de Marcos de Souza Muniz
* Graduado em Educação Física (EEF-UFMG); (1990)
* Diretor fundador da Academia Wall Street Fitness.(1991)
* Graduado fisiologia do exercício: emagrecimento e hipertrofia pela UFMG 1992
* Graduado Exercício e o Coração pela Associação Médica de Minas Gerais. (1994)


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